Junior High Mentors sign-up

Student First Name/ Nombre del estudiante:

Student Last Name/ Apellido del/de la estudiante

Parent First Name / nombre de los padres

Parent Last Name / apellido de los padres

Parent Cell Phone Number / # de teléfono de celular:

Parent Alternate Phone Number / # de teléfono de casa

Parent Email / Correo electrónico principal:

Street Address / Dirección

Street Address Line 2 / Dirección Línea 2

City / Ciudad

Zip code / código postal

School Name /Escuela:

Does your student take private lessons on this instrument? / ¿Su estudiante toma lecciones privadas de este instrumento?

Yes / si

Private Teacher's Name / Nombre del profesor/a privado/a

Grade entering in the fall /Grado entrando en el otoño

Emergency Contact (other than parent) /Contacto de emergencia (que no sea la madre/el padre):

Emergency Contact Name / Contacto de emergencia primer nombre

Emergency Phone / Número de teléfono de emergencia:

Alternate phone number / Número de teléfono de emergencia:

Name(s) of other authorized adults to pick up child: / Nombre/s de otros adultos autorizados para recoger al niño: